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*(しるし)(らん)(かなら)入力(にゅうりょく)してください。 (ただ)し、電話(でんわ)(ばん)(ごう)携帯(けいたい)(ばん)(ごう)はいずれか一方(いっぽう)でもかまいません。 また、入力(にゅうりょく)文字(もじ)は、日本語(にほんご)または英語(えいご)にてお(ねが)いいたします。

申込(もうしこ)みの(さい)(いただ)いた個人(こじん)情報(じょうほう)につきましては、本事業(ほんじぎょう)(およ)関連(かんれん)事務(じむ)についてのみ使用(しよう)します。 また、データの保管(ほかん)削除(さくじょ)など、個人(こじん)情報(じょうほう)については厳重(げんじゅう)管理(かんり)をします。

氏名(しめい) * ((れい)) 国際 太郎、Taro Kokusai
氏名(しめい)(かな) ((れい)) こくさい たろう
会員(かいいん)種別(しゅべつ) * 維持(いじ)会員(かいいん)   学生(がくせい)会員(かいいん)   賛助(さんじょ)会員(かいいん)
住所(じゅうしょ) * ((れい)) 181-0013  (半角(はんかく))  ((れい)) 三鷹市(みたかし)下連雀(しもれんじゃく)3-30-12 、 3-30-12 Shimorenjaku, Mitaka City
電話(でんわ)(ばん)(ごう) * ((れい)) 0422-43-7812 (半角(はんかく))
電話(でんわ)(ばん)(ごう)(携帯(けいたい)) * ((れい)) 090-1234-5678  (半角(はんかく))
Eメール * (半角(はんかく))
((さい)入力(にゅうりょく)) (半角(はんかく))
性別(せいべつ) * 男性(だんせい)   女性(じょせい)
国籍(こくせき) *
生年(せいねん)月日(がっぴ) * 年:    月:    日:
 ((れい)) 年:1985  月:12  日:25
職業(しょくぎょう)(学校(がっこう)) *
このお申し込み(おもうしこみ)を、何で(なんで)知り(しり)になりましたか?



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