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氏名 * (例)　国際　太郎、Taro Kokusai
氏名（かな） (例)　こくさい　たろう
会員種別 維持会員　　 学生会員　　 賛助会員　　 その他 　
住所 * 〒 (例)　181-0013 　(半角) 　(例)　三鷹市下連雀3-30-12　、 3-30-12 Shimorenjaku, Mitaka City
電話番号 * (例)　0422-43-7812　(半角)
電話番号(携帯) * (例)　090-1234-5678 　(半角)
Eメール * (半角)
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性別 * 男性　　 女性
国籍 *
生年月日 年: 　　 月: 　　 日:
　(例)　年:1985　　月:12　　日:25
職業(学校)
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